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Einverständniserklärung zur Dermalux LED-Lichttherapie

Medizinische Vorgeschichte – bitte ankreuzen:

Medizinische Vorgeschichte – bitte ankreuzen:

Medikamente / Hautpflege / Lebensstil

Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige Medikamente ein oder wenden Sie diese äußerlich an? (Einige Medikamente können photosensibilisierend wirken und die Behandlung ausschließen)
ja
nein
Haben Sie sonstige Erkrankungen oder Allergien?
ja
nein
Haben Sie in den letzten 4 Wochen neue Hautpflegeprodukte verwendet?
ja
nein
Nehmen Sie Johanniskraut oder andere pflanzliche Mittel ein?
ja
nein
Rauchen Sie?
ja
nein
Verbringen Sie viel Zeit im Freien (Outdoor-Aktivitäten)?
ja
nein
Benutzen Sie Sonnenbänke?
ja
nein
Hatten Sie in den letzten 7 Tagen eine kosmetische/ästhetische Behandlung?
ja
nein

Zusätzliche Hinweise

Ich bestätige, dass ich alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe.Ich verstehe, dass das Verschweigen medizinischer Informationen mein Risiko für Nebenwirkungen erhöhen kann.

Ich werde meine:n Behandler:in vor jeder Behandlung über Änderungen meines Gesundheitszustands oder meiner Medikation informieren.

Mir ist bewusst, dass die Dermalux-Systeme nicht an schwangeren Frauen getestet wurden und daher keine Aussagen über Risiken für Schwangere oder das ungeborene Kind gemacht werden können.

Ich verstehe die Vorteile und möglichen Ergebnisse der Behandlung sowie, dass mehrere Sitzungen notwendig sein können, um optimale Resultate zu erzielen.

Mir wurde keine Garantie, weder schriftlich noch mündlich, bezüglich des Ergebnisses gegeben.

Ich bestätige, dass ich die Informationen gelesen und verstanden habe, all meine Fragen beantwortet wurden und ich mich bewusst für die Behandlung entscheide.

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